Пациент И . 56 лет, клинический случай представлен врачом нейрохирургом ОКСТ Доценко Иваном Александровичем

поступил в отделение костно-суставного туберкулеза ФГУ «УНИИФ Минздравсоцразвития России» марте 2010 года с

с жалобами на :

• Боли в грудной клетке
• Боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в нижние конечности
• Слабость в нижних конечностях
• Наличие кифотической деформации грудного отдела позвоночника
• Персистирующую икоту

 

Диагноз при поступлении :

Туберкулёзный спондилит Th10-11, спондилитическая стадия, состояние после переднего  спондилодеза аутокостью, несостоятельность костного блока. Диссиминированный туб-з лёгких в фазе рассасывания.  Поликавернозный туберкулёз левой почки МБТ(-). Стриктура средней трети левого мочеточника. Подострый голено-бедренный венозный тромбоз слева.

 

 

ИЗ АНАМНЕЗА:

Состоял на учете по поводу экссудативного плеврита туберкулезной этиологии. После лечения снят с учета. (2002-2007). С апреля 2009 боль в
грудной, поясничной   области. Лечился в урологическом отделении УРНИИФ. В июне 2009 переведен в ОКБ1, по результатам МРТ выявлен спондилит Th10- Th11. Выполнена торакотомия, резекция позвонков, спондилодез аутокостным трансплантатом.

 

По гистологическому заключению полученного операционного материала - неспецифический спондилит. Переведен в  ПТД№2 г. К. Уральский. Получал R H K Z. В марте 2010 года госпитализирован в  ОКСТ УНИИФ, после проведенного дообследования по которому выявлено прогрессирование процесса, лизис костного аутотрансплантанта. Оперативное лечение отложено для подготовкипациента в связи с обострившимися сопутствующими заболеваниями, тяжелой железодефицитной анемии. После  проведенного лечения по месту жительства повторно госпитализирован в ОКСТ УНИИФ.

ОБЪЕКТИВНО: Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Обоняние и зрение не нарушены. Движения    глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S. Чувствительных и    мимических нарушений на лице нет. Слух не нарушен. Фонация и глотание в норме. Язык   по средней линии.   Сухожильные и периостальные рефлексы на руках S<D, низкие.  Сухожильные и периостальные рефлексы на ногах D=S, низкие.
Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга атаксия. Парестезия кистей, стоп.
Анталгическая поза. Сколиоз. Болезненность при пальпации остистых отростков всех позвонков.  

ПРОВЕДЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ: по схеме 2Б режима с октября 2010 года в объеме R-0.45, Е-1.2, Pto-0.5, H-0.6, Ofx-0.8 Z-1.5

 

 

Проведенное оперативное лечение: 19.01.11 проведен первый этап оперативного лечения - Торакотомия справа. Резекция тел  Т10-Т11, передний комбинированный спондилодез. Послеоперационный период без особенностей, заживление per I. По результату гистологического исследования № 43 от  08.02.2010 : Хронический неспецифический спондилит с грубым склерозом костных балок,  полостями склерозирующейся гранулемной ткани, диффузными лимфоцитарными-плазмоцитарными  инфильтратами, очаговыми скоплениями нейтрофилов (в активной фазе процесса).  По данным ПЦР №76 от 26.01.2011 из операционного материала выявлена ДНК МБТ  compl. В скопии операционного материала № 309 от 19.01.11 кум 3+ Наложена эпицистостома от 19.01.11 в связи с невозможностью интраоперационной катетеризации мочевого пузыря. В связи с необходимостью проведения второго этапа оперативного лечения  пациент         госпитализирован в ОКСТ УРНИИФ в июле 2011 года для выполнения второго этапа оперативного           лечения.

 

 

 

 

 

 

 

Операция  от 23.06.11 – Открытая транспедикулярная фиксация Th8-9 - L1-2 позвоночных двигательных сегментов.

П/о период без особенностей. Послеоперационная рана в области спины зажила per I. Постельный режим 48 часов, после чего активизирован в жёстком корсете. Продолжена ПТТ по 2Б РХТ, сосудистая, противовоспалительная, нейрометаболическая терапия, реабилитационно-восстановительное лечение (ЛФК, массаж нижних конечностей.)

 

 

 

 

 

 

 

 

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога, фтизиатра по месту жительства в удовлетворительном состоянии выписан для продолжения лечения по месту жительства. К моменту выписки сохраняются дискоординация, повышенный тонус, нарушение опороспособности нижних конечностей; гипестезия ниже рёберных дуг; дискомфорт, чувство скованности в грудном отделе позвоночника; незначительная периодическая боль при движениях в области послеоперационной  раны. В целом отмечена положительная клиническая динамика: медленный регресс неврологической симптоматики, увеличение силы, расширение объёма движений нижних конечностей.